Каждый медработник знает: прежде чем лечить, надо поставить правильный диагноз. Так и в охране труда. С работниками ежегодно происходят несчастные случаи, вызванные падениями, дорожно-транспортными происшествиями, поражением электрическим током, отравлением, вновь выявляются сотни профессиональных заболеваний.
В этой статье рассмотрены причины, приведшие к групповому несчастному случаю в учреждении здравоохранения.
Обстоятельства несчастного случая
В результате засорения ливневой канализации произошло затопление нескольких помещений операционно-реанимационного блока хирургического корпуса № 1: помещений реанимации, расположенных на 2-м этаже, и операционного блока, расположенного на 3-м этаже.
Около 10:00 С. – главный врач учреждения здравоохранения (УЗ) с участием специалистов административно-хозяйственной группы (главного энергетика П., инженера водопроводно-канализационного хозяйства Б., инженера-энергетика службы кондиционирования Б., инженера по сметной работе В.), а также заведующего операционным блоком Ц. осмотрели затопленные помещения.
После осмотра главный врач С. попросил главного энергетика П. что-нибудь сделать, для восстановления затопленных помещений (приказ по этому поводу не издавался и наряд-допуск не выписывался). Главный энергетик П. в этот период неофициально исполнял обязанности заместителя главного врача А., который находился в трудовом отпуске (приказ о выполнении обязанностей временно отсутствующего А. не издавался).
После ухода главного врача С. и остальных П. вспомнил, что на складе есть в наличии 2 тепловые пушки газовые прямого нагрева, и решил их использовать для просушки помещения. Затем П. пошел в кабинет ведущего энергетика службы ремонта К. и сказал, что ему нужен газоэлектросварщик К., чтобы с помощью тепловых пушек с пропаном просушить помещения операционно-реанимационного блока. Также П. сказал, что направляется к инженеру водопроводно-канализационного хозяйства Б. для того, чтобы она выделила работника, который будет осуществлять контроль за работой пушек после их подключения. При выходе П. из кабинета ведущий энергетик службы ремонта К. крикнула ему в след, что нужно провести целевой инструктаж с газоэлектросварщиком, на что П. ответил, что это ее работник и что она должна проводить целевой инструктаж.
В присутствии главного энергетика П. тракторист Э. и еще один работник погрузили тепловые пушки модели ТПГ-15 и ТПГ-30 и баллоны с пропаном на прицеп трактора и доставили к операционно-реанимационному блоку, а затем перенесли в палату № 1 реанимационного отделения. Газоэлектросварщик К. пришел в палату № 1, где главный энергетик П. дал ему указание на подключение пушек к газовым баллонам. К тому времени шланги уже были подсоединены к тепловым пушкам и требовалось подсоединить шланги к газовым баллонам при помощи редукторов. Однако у газоэлектросварщика К. не оказалось с собой необходимых инструментов, он позвонил на мобильный телефон слесарю-сантехнику Е. и попросил его принести плоскогубцы и отвертку. Примерно через 10 мин пришел Е. (в его крови впоследствии судмедэкспертизой был обнаружен алкоголь в концентрации 0,82 промилле), и они вдвоем приступили к подключению пушек к газовым баллонам.
К. начал подключать редукторы и увидел, что на них отсутствуют заводские резиновые прокладки, о чем он сказал главному энергетику. После этого К. ушел в мастерскую, чтобы вырезать прокладки. Вырезав прокладки по диаметрам редукторов, К. вернулся назад в палату № 1, вставил их в редукторы и подключил к баллонам. Так как на тепловой пушке модели ТПГ-30 шланг от пушки (оранжевого цвета) и шланг от редуктора (черного цвета) были разъединены, то слесарь-сантехник Е. их соединил, вставив шланг оранжевого цвета в шланг черного цвета и зажав их при помощи хомута.
Проверкой установлено, что целевой инструктаж со слесарем-сантехником Е. и газоэлектросварщиком К. не проводился.
После подключения пушек главный энергетик П., газоэлектросварщик К. и слесарь-сантехник Е. по очереди пытались включить пушки при помощи пьезоэлектрического поджига, но ничего не получалось. П. сходил за инженером по сметной работе В., который показал, как включать пушки, затем включил их и ушел. Одну из пушек П. отключил. Понаблюдав на протяжении 3 мин за работой пушки, вторую пушку он решил установить в помещении инвентарной, которая находилась напротив палаты (там еще лилась вода).
Все это время с ним находились Е. и К., которым главный энергетик П. дал задание перенести вторую тепловую пушку газовую прямого нагрева (пропан-бутан) модели ТПГ-30 в предоперационную № 8 (объем помещения 46,2 м3). После этого главный энергетик П. попытался ее включить, однако она не включалась, так как в данном помещении из-за подтопления было отключено электричество. Длины провода от пушки не хватало для подключения из коридора, и П. попросил, чтобы принесли удлинитель.
Со слов газоэлектросварщика К., главный энергетик П. попросил какую-то медсестру принести удлинитель, но, так как ее долго не было, пошел за удлинителем сам. По пути П. встретил электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования энергетической службы П., который нес удлинитель, сказал ему, чтобы нес быстрее, а сам направился в мастерскую и больше в помещения с пушками не возвращался. В мастерскую он пришел около 15:45.
Электромонтер П. подключил провод от пушки к удлинителю, вилку удлинителя вставил в розетку в коридоре, после чего включил пушку. Пламя регулировал слесарь-сантехник Е. Около 15:00 П. сказал Е. сходить за К., чтобы он его сменил.
Из показаний К. и слесаря-сантехника Б. следует, что около 16:00 они находились в мастерской, переодевались и собирались уходить домой. В мастерскую вошел Е., который успел уже переодеться (кроме них в мастерской находился слесарь-сантехник С.), и сказал, что Б. попросила его остаться после работы, чтобы посмотреть за работой пушки. К. предложил ему остаться вместе с ним, на что тот ответил, что ему поможет С., после чего К. и Б. ушли домой.
Примерно в 15:55 главный энергетик П. пригласил в предоперационную № 8 старшую медсестру З. и сказал, что сушка помещения скоро будет прекращена и возобновится на следующий день. Затем они вышли из помещения, П. закрыл дверь предоперационной № 8 на ключ, оставив его в замке, и направился к главному врачу С. доложить о проделанной работе. После разговора с главврачом П. направился к себе в кабинет, где звонил телефон. Подняв трубку, П. услышал сообщение от дежурной операционной медсестры Д. о запахе газа в предоперационной № 8. Главный энергетик направился к зданию операционно-реанимационного блока, в это время ему на мобильный телефон позвонила Д. и сказала, что находится в сестринской и слышала какой-то хлопок. Главный энергетик П. сначала зашел в палату № 1 и отключил пушку, после чего поднялся на 3-й этаж в предоперационную № 8 и увидел, что пушка была в собранном виде и не работала. Он вынул вилку штекера удлинителя из розетки в коридоре, после чего перекрыл редуктор (вентиль на баллоне был закрыт).
В то же время, по пояснениям Д., об обстоятельствах организации работы по просушке предоперационной № 8 она ничего не знает, а только слышала от старшей медсестры З., что в предоперационной № 8 установлен какой-то агрегат. Кроме того, старшая медсестра ей сказала, что возле агрегата должен находиться кто-то из хозяйственной группы. В 16:30 Д. начала обходить операционные помещения и выключать кварцевые лампы. В этот момент она почувствовала запах газа. Подойдя к предоперационной № 8, Д. открыла дверь и увидела, что в помещении стоят обычный газовый баллон и тепловая пушка, а также заметила, что шланг, соединяющий пушку с баллоном, по центру разъединен. Она вернулась в сестринскую, позвонила П. и доложила о запахе газа в предоперационной № 8. В это время мимо сестринской прошли в сторону предоперационной № 8 слесари-сантехники Е. и С. Она проследовала за ними, чтобы посмотреть, что они будут делать.
Е. и С. были в нерабочей одежде. Разговаривая с кем-то по мобильному телефону, Е. зашел в помещение предоперационной и начал открывать окно. В это время С. присел на корточки возле тепловой пушки и начал производить с ней какие-то манипуляции.
Д. не видела, что именно делал С., так как он закрыл перед ней дверь. Д. вернулась в сестринскую, набрала номер З., сообщила о запахе газа и услышала грохот. Выйдя в коридор, Д. увидела задымление и обожженного С. Она спустилась на 2-й этаж в приемный покой и позвала врачей, которые увезли Е. и С. в реанимацию. Сразу после этого в предоперационной появились главный энергетик П., заместитель главного врача П. и главный врач С.
Главный врач С. дал указание П. вынести тепловую пушку и газовый баллон, а также убрать в помещении. П. попросил Б. помочь перенести тепловые пушки и баллоны на 1-й этаж, позвонил водителю, и на автомобиле пушки были перевезены на склад.
Согласно заключению № 184 главного эксперта управления координации служебной деятельности управления Государственного комитета судебных экспертиз причиной взрыва в помещении предоперационной № 8 послужило воспламенение взрывоопасной смеси горючего газа (пропана) с воздухом, которая образовалась в результате утечки газа из газового оборудования, представляющего собой тепловую газовую пушку модели ТПГ-30, подключенную к газовому баллону. Взрыв произошел в результате занесения источника инициирования взрыва. Установить, что конкретно послужило источником инициирования (искра, пламя спички и т.п.), не представляется возможным.
Из письма производственного республиканского унитарного предприятия «Облгаз» следует, что объем предоперационной № 8, составляет 46,2 м3. В соответствии с паспортом на тепловую пушку ТПГ-30 объем помещения, где разрешается ее применять, должен быть не менее 100 м3. Согласно письму производственного республиканского унитарного предприятия «Облгаз» в ходе обследования газового оборудования, установленного в помещении предоперационной № 8, выявлено, что тепловая пушка прямого нагрева модели ТПГ-30 производства Российской Федерации находится в исправном состоянии, утечек газа нет. Редуктор подсоединен к вентилю баллона СУГ с помощью штуцера и накидной гайки заводского изготовления. При обследовании была обнаружена негерметичность соединения редуктора с вентилем баллона СУГ.
Из письма МЧС: работы, связанные с применением пожароопасных и пожаровзрывоопасных веществ и материалов, монтажом и применением теплоизоляционных материалов горючести ГЗ-Г-4, в т.ч. в конструкциях, должны выполняться по нарядам-допускам. С работниками организации здравоохранения при выполнении разовых работ, не связанных с прямыми обязанностями по специальности, ликвидации последствий аварии, не проведен целевой инструктаж. Теплогенерирующий аппарат размещен без соблюдения требований пожарной безопасности, оговоренных в эксплуатационной документации, без соблюдения расстояния до конструкций классов пожарной опасности К1-К-3, мебели и одежды в направлении излучения и учета других противопожарных мероприятий, указанных в эксплуатационной документации. Эксплуатация теплогенерирующего аппарата осуществлялась без постоянного контроля.
Причины несчастного случая
1. Неудовлетворительная организация работ по просушиванию помещения предоперационной № 8 с помощью тепловой пушки газовой прямого нагрева (пропан-бутан) модели ТПГ-30, выразившаяся в следующем:
– не оформлен наряд-допуск на выполнение работы, связанной с применением пожароопасных и пожаровзрывоопасных веществ и материалов, монтажом и применением теплоизоляционных материалов горючести ГЗ-Г4, в т.ч. в конструкциях;
– не проведен со слесарем-сантехником Е. и газоэлектросварщиком К. целевой инструктаж при выполнении разовых работ (работ по просушиванию предоперационной № 8), не связанных с прямыми обязанностями по специальности, ликвидации последствий аварий;
– теплогенерирующий аппарат (тепловая пушка модели ТПГ-30) был размещен не в соответствии с требованиями пожарной безопасности, оговоренными в эксплуатационной документации, без соблюдения расстояния до конструкций классов пожарной опасности К1-КЗ, мебели и одежды в направлении излучения и без учета других противопожарных мероприятий, указанных в эксплуатационной документации;
– эксплуатация теплогенерирующего аппарата (тепловой пушки модели ТПГ-30) без постоянного контроля.
2. Эксплуатация тепловой пушки модели ТПГ-30 в помещении объемом менее 100 м3 (объем помещения 46,2 м3) и с негерметичным соединением редуктора с вентилем баллона СУГ.
3. Нарушение слесарем-сантехником Е. трудовой и производственной дисциплины, инструкции по охране труда, выразившееся в нахождении его на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения (0,82 промилле в крови).
Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране труда
1. П. – главный энергетик УЗ, являясь ответственным за охрану труда в УЗ в соответствии с функциональными обязанностями, не организовал надлежащим образом выполнение работ по просушиванию помещения предоперационной № 8 с помощью тепловой пушки газовой прямого нагрева (пропан-бутан) модели ТПГ-30. Это выразилось в следующем:
– непринятие мер по оформлению наряда-допуска на выполнение работы, связанной с применением пожароопасных и пожаровзрывоопасных веществ и материалов, монтажом и применением теплоизоляционных материалов горючести ГЗ-Г4, в т.ч. в конструкциях;
– непроведение со слесарем-сантехником Е. и газоэлектросварщиком К. целевого инструктажа при выполнении разовых работ (работ по просушиванию предоперационной № 8), не связанных с прямыми обязанностями по специальности, ликвидации последствий аварий;
– размещение теплогенерирующего аппарата (тепловой пушки модели ТПГ-30) не в соответствии с требованиями пожарной безопасности, оговоренными в эксплуатационной документации, без соблюдения расстояния до конструкций классов пожарной опасности К1-КЗ, мебели и одежды в направлении излучения и учета других противопожарных мероприятий, указанных в эксплуатационной документации;
– эксплуатация теплогенерирующего аппарата (тепловой пушки модели ТПГ-30) без постоянного контроля и допуск эксплуатации тепловой пушки модели ТПГ-30 в помещении объемом менее 100 м3 (объем помещения 46,2 м3) и с негерметичным соединением редуктора с вентилем баллона СУГ.
2. Е. – слесарь-сантехник 4-го разряда, который находился на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения (0,82 промилле в крови).
Михаил Осипович, инженер по охране труда
Документ:
Закон РБ от 23.06.2008 № 356-З «Об охране труда» (далее – Закон об охране труда).
работодатель обязан обеспечивать безопасность при эксплуатации территории, зданий (помещений), сооружений, оборудования, ведении технологических процессов и применении в производстве материалов, химических веществ, а также контроль за использованием и правильным применением средств индивидуальной защиты и средств коллективной защиты (ст. 17 Закона об охране труда).
Справочно:
работодатель обязан принимать меры по предотвращению аварийных ситуаций, сохранению жизни и здоровья работающих при возникновении таких ситуаций, оказанию потерпевшим при несчастных случаях на производстве необходимой помощи, их доставке в организацию здравоохранения (ст. 17 Закона об охране труда).
Справочно:
работодатель обязан осуществлять обучение, стажировку, инструктаж и проверку знаний работающих по вопросам охраны труда (ст. 17 Закона об охране труда).
Справочно:
работодатель обязан информировать работающих о состоянии условий и охраны труда на рабочем месте, существующем риске повреждения здоровья и полагающихся средствах индивидуальной защиты, компенсациях по условиям труда (ст. 17 Закона об охране труда).
Справочно:
работодатель обязан не допускать к работе, отстранять от работы в соответствующий день (смену), не допускать к выполнению работ (оказанию услуг), отстранять от выполнения работ (оказания услуг) работающего, появившегося на работе в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также в состоянии, связанном с болезнью, препятствующем выполнению работ (оказанию услуг) (ст. 17 Закона об охране труда).
Справочно:
работодатель обязан осуществлять контроль за соблюдением законодательства об охране труда работниками (ст. 17 Закона об охране труда).
Справочно:
работодатель обязан не допускать к работе, отстранить от работы в соответствующий день (смену) работника, не прошедшего инструктаж, стажировку и проверку знаний по вопросам охраны труда, не использующего средства индивидуальной защиты, не прошедшего медицинский осмотр, в случаях и порядке, предусмотренных законодательством (ст. 17 Закона об охране труда).
