Сразу не поняли, что произошло: как грузчик по неосторожности ранил себя ножом

Теги: расследование Несчастные случаи

Виктория Яловая, юрист

Игорь Пасеков, инженер по охране труда

О чем статья: рассматриваются обстоятельства и причины травмирования работника при выполнении работ по разделке полутуш.

Обстоятельства несчастного случая*

На производственном участке УП «В» выполнялись плановые работы по изготовлению мясных изделий, убою скота и отгрузке мяса. Работа участка началась с 08:00. Руководил работой участка начальник участка К.

В день происшествия была назначена отгрузка говяжьего мяса заказчику общим весом более 10 т. Загрузка грузового автомобиля заказчика началась около 10:00. Отпуск мяса производила кладовщик М. Мясо со склада отгружалось в полутушах.

Процесс загрузки производился следующим образом. После взвешивания полутуши (вес каждой примерно 150 кг), подвешенные на крюки, по подвесному пути (подвесному конвейеру) на роликовых троллеях качения выкатывались двумя грузчиками участка Л. и Б. из охладительной камеры на погрузочно-разгрузочную площадку. Затем грузчики с помощью ножа разделяли поочередно подвешенные полутуши на четвертины таким образом, чтобы нижняя отделенная часть (четвертина) опускалась на поддон автопогрузчика, а верхняя продолжала висеть на крюке. На автопогрузчике работал водитель погрузчика Ж., который после укладки на поддон автопогрузчика определенного количества четвертин загружал их непосредственно в кузов автомобиля. Висящие на крюках четвертины передвигались по подвесному пути к месту загрузки, после чего грузчики Б., К. и Г. снимали четвертины с крюков на загрузочный стол и укладывали их вручную в кузов автомобиля.

В начале выполнения работы по разделению полутуш на четвертины с ножом работал грузчик Л., а отделенные четвертины придерживал и укладывал на поддон погрузчика грузчик Б. Через полчаса работники поменялись местами и с ножом стал работать Б. В какой-то момент работы Л. услышал восклицание Б. После чего Б. сказал Л. продолжить работу одному и, не пояснив, что с ним произошло, ушел.

Л. остался работать один. Через некоторое время к нему подошла кладовщик М. и поинтересовалась, где второй грузчик. Л. начал разыскивать коллегу и нашел его в бытовой комнате лежащим на диване в бессознательном состоянии. Б. доставили в хирургическое отделение больницы, однако спасти пострадавшего не удалось.

Непосредственных свидетелей, видевших момент травмирования Б., не было. Другие грузчики находились в противоположной стороне площадки и были заняты погрузкой, поэтому ничего не смогли сообщить по факту происшествия. Производственный участок не оборудован камерами видеонаблюдения. Получил ли потерпевший проникающее колото-резаное ранение в результате пореза (укола) ножом при совершении разреза полутуши либо он наклонился на удерживаемый нож при надломе позвоночника, не имело существенного значения и не влияло на результаты расследования.

Потерпевший не имел требуемой подготовки по вопросам охраны труда

Очевидно, что колото-резаное ранение потерпевший получил в результате воздействия ножа, так как других острых либо режущих предметов в районе рабочего места потерпевшего согласно имеющимся объяснениям и протоколу осмотра места происшествия не обнаружено. О нанесении себе ранения ножом сообщил сам потерпевший, придя на некоторое время в сознание в больнице.

В ходе расследования установлено, что с потерпевшим был проведен первичный на рабочем месте инструктаж по охране труда по ряду инструкций как с грузчиком. Он также был проинструктирован по инструкции по охране труда при работе с ножом.

Работа по разделению полутуш на четвертины подпадает под характеристику работ, выполняемых обвальщиком 5-го разряда (выпуск 49 ЕТКС).

Разделка полутуш на четвертины ‒ одна из многочисленных операций, выполняемых обвальщиком мяса. Потерпевший не был проинструктирован по профессии обвальщика мяса и по конкретной выполняемой операции ‒ разделению полутуш на четвертины.

Инструкция по охране труда при работе с ножом вручную, утвержденная приказом директора филиала (действовала на участке до разработки и утверждения новых инструкций в УП «В»), содержала лишь общие требования при работе с ножом, но в ней не было каких-либо требований при разделении полутуш и по использованию специальных СИЗ от возможных порезов и уколов ножом.

Приказом директора УП «В» профессия грузчика не включена в соответствующие перечни по прохождению стажировки и проверке знаний по вопросам охраны труда. Вместе с тем профессия обвальщика мяса включена в указанные перечни. Потерпевший, будучи по профессии грузчиком, перед выполнением работ по разделению полутуш на четвертины должен был проходить инструктаж, стажировку, обучение и проверку знаний по вопросам охраны труда по профессии обвальщика мяса либо по отдельному указанному виду работ.

Таким образом, можно утверждать, что потерпевший не имел требуемой подготовки по вопросам охраны труда по выполнению работ по разделению полутуш на четвертины (одна из работ, подпадающая под характеристику работ, выполняемых обвальщиком мяса). Он был допущен к выполнению данной работы не по специальности (профессии), без инструктажа, стажировки, обучения и проверки знаний по вопросам охраны труда по данному виду работ.

В ходе специального расследования установлено, что потерпевший выполнял работу по разделению полутуш на четвертины (одну из работ, подпадающую под характеристику работ, выполняемых обвальщиком мяса) без фартука кольчужного с нагрудником для защиты от механического воздействия (от проколов и (или) порезов). Этот вид СИЗ предусмотрен для обвальщика мяса Типовыми нормами № 91.

Начальник участка К., непосредственный руководитель потерпевшего, в письменных объяснениях сообщил следующее. Участок начал свою производственную деятельность недавно, погрузка полутуш и предшествующая погрузке разделка полутуш на четвертины производятся не постоянно и непродолжительное время. О необходимости выполнения данной операции работником в фартуке кольчужном с нагрудником он не знал. Со слов К., разделение полутуш перед их загрузкой всегда выполняли грузчики.

Однако со слов грузчика Л., его коллега Б. до этого происшествия разделение полутуш ножом не выполнял. Работал с ножом при выполнении данной операции Л., а Б. в день несчастного случая сам попросил поработать с ножом, чтобы получить опыт. То есть при выполнении загрузки полутуш их разделение на четвертины было поручено двум грузчикам, которые сами определяли, кто работает с ножом, а кто выполняет другие операции. Необходимо отметить, что Л. также не имел требуемой подготовки по вопросам охраны труда (с ним проведены те же процедуры) и не был обеспечен фартуком кольчужным с нагрудником.

В ходе расследования установлено, что потерпевший в момент несчастного случая находился на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения (в крови обнаружен этанол в концентрации 1,6 ‰), что соответствует средней степени острой интоксикации, вызванной употреблением алкоголя. При данной степени интоксикации, поведение человека постепенно становится все более расторможенным, утрачивается контроль за мотивационной сферой, могут совершаться неадекватные ситуации поступки, движения становятся размашистыми, множественными. Данная степень острой интоксикации потерпевшего, вызванная употреблением алкоголя, могла способствовать получению им телесного повреждения. Коллеги потерпевшего, а также начальник участка К. признаков алкогольного опьянения у него не заметили.

Какие нарушения стали причинами несчастного случая

1. Невыполнение начальником производственного участка УП «В» обязанностей по охране труда, выразившееся в организации работы по погрузке полутуш и разделению их на четвертины, при которой разделение полутуш выполняли грузчики, в т.ч. потерпевший, не обеспеченный СИЗ, не имеющий необходимой подготовки по выполнению данного вида работ (по профессии обвальщика мяса), не прошедший инструктаж, стажировку, обучение и проверку знаний по вопросам охраны труда по указанной профессии или по данному виду работ.

2. Нарушение потерпевшим трудовой дисциплины и ЛПА по охране труда, выразившееся в нахождении на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения.

Таким образом, организация работы по погрузке полутуш и разделению их на четвертины (работа подпадает под характеристику работ обвальщика мяса), при которой разделение полутуш выполняли грузчики, в т.ч. потерпевший, не обеспеченный СИЗ для защиты от механического воздействия (от проколов и (или) порезов), не имеющий необходимой подготовки по выполнению данного вида работ (по профессии обвальщика мяса), не прошедший инструктаж, стажировку, обучение и проверку знаний по вопросам охраны труда по указанной профессии или по данному виду работ, находящийся в состоянии алкогольного опьянения, привела к тому, что при разделении полутуши на четвертины потерпевший непреднамеренно нанес себе повреждение: проникающее колото-резаное ранение левой половины грудной клетки с повреждением правого желудочка сердца, повлекшее его смерть.

Кто виноват в случившемся

Лица, допустившие нарушения актов законодательства о труде и об охране труда, ТНПА, ЛПА:

1. Начальник производственного участка, ответственный за организацию охраны труда на участке, не выполнил возложенные на него обязанности по охране труда, что выразилось в организации работы по погрузке полутуш и разделению их на четвертины, при которой разделение полутуш выполняли грузчики, в т.ч. потерпевший, не обеспеченный СИЗ для защиты от механического воздействия (от проколов и (или) порезов), не имеющий необходимой подготовки по выполнению данного вида работ (по профессии обвальщика мяса), не прошедший инструктаж, стажировку, обучение и проверку знаний по вопросам охраны труда по указанной профессии или по данному виду работ.

Нарушены:

‒ абз. 4 части второй п. 18 Правил № 53;

‒ п. 5, абз. 2 п. 49 Инструкции № 209;

‒ пп. 14, 22, 36 Инструкции № 175;

‒ п. 2.21 Должностной инструкции начальника участка.

2. Потерпевший Б., грузчик, который допустил нарушение трудовой дисциплины и ЛПА по охране труда, выразившееся в нахождении на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения. Нарушен абз. 6 п. 2 инструкции по охране труда для грузчика.

В действиях потерпевшего усматриваются признаки грубой неосторожности.

Как предупредить подобные нарушения

В целях предупреждения подобных нарушений в организации, в которой произошел несчастный случай, были разработаны мероприятия по устранению причин несчастного случая с конкретными сроками их выполнения и лицами, ответственными за их выполнение (см. таблицу).

Помните, что при расследовании несчастного случая проверят, применял ли наниматель на практике разработанные меры по безопасности труда. Если меры в реальности не соблюдались и не выполнялись, ответственными за нарушения признают тех, за кем закрепили контроль за процедурами в ЛПА, приказе (распоряжении).

Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению подобных происшествий

Наименование мероприятий	Срок выполнения	Лицо, ответственное за выполнение	Отметка о выполнении
1	2	3	4
Обеспечить работников, выполняющих работы по разделению полутуш (других работ по обвалке мяса) фартуками кольчужными с нагрудниками	Немедленно после получения заключения	Директор УП «В»
Не допускать к работе по разделению полутуш (других работ по обвалке мяса) работников, не прошедших инструктаж, стажировку, обучение и проверку знаний по вопросам охраны труда по данному виду работ	Немедленно после получения заключения	Начальник производственного участка
Провести внеплановый инструктаж по охране труда с работниками производственного участка с разбором обстоятельств и причин данного несчастного случая	В 10-дневный срок со дня получения заключения	Начальник производственного участка
Организовать и провести в соответствующей комиссии для проверки знаний по вопросам охраны труда внеочередную проверку знаний по вопросам охраны труда у лица, допустившего нарушения законодательства об охране труда, приведшие к несчастному случаю	В 10-дневный срок со дня получения заключения	Директор УП «В»
Издать приказ о выполнении мероприятий по устранению причин данного несчастного случая и привлечении к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения требований актов законодательства о труде и об охране труда, ТНПА, ЛПА. Копию приказа выслать в межрайонный отдел ДГИТ	В 5-дневный срок со дня получения материалов спецрасследования	Директор УП «В»