Обстоятельства происшествия
В 2017 г. новый мебельный цех ООО «Ъ» был объединен со старым без согласования с проектными организациями. В здании нового мебельного цеха:
– была произведена перепланировка оборудования с изменением конструкции вентиляционных систем без выполнения аэродинамического расчета;
– вместо 3 окрасочных кабин с водяной завесой были установлены 3 окрасочные кабины сухого типа;
– был осуществлен переход от использования лакокрасочных материалов на водной основе на нитроцеллюлозные и алкидно-уретановые лакокрасочные материалы.
25.09.2018 начальник мебельного цеха ООО «Ъ» Ф. получил задание от заместителя директора по производству Р. исправить брак ранее изготовленных дубовых настилов. После доставки в 14:00 дубовых настилов Ф. поручил старшему мастеру С. организовать соответствующие работы в мебельном цеху. В 14:30 С. доложил Ф. о невозможности выполнения данного поручения находящимися в его подчинении работниками. В связи с производственной необходимостью по поручению Ф. для выполнения работ во 2-ю смену были оставлены столяр К., оператор станков с программным управлением В., станочник деревообрабатывающих станков Н., выполнявшие в данный день работы в 1-ю смену.
Ф. дал задание отделочнику изделий из древесины Б. осуществлять в окрасочной кабине № 1 работы по покрытию лаком дубовых настилов (работы выполнялись с использованием лака алкидно-уретанового при помощи пневмопистолета). В 15:05 Б. приступил к выполнению данных работ. Столяр К. и оператор станков с программным управлением В. подносили дубовые настилы к окрасочной кабине № 1, а станочник деревообрабатывающих станков Н. после покрытия Б. дубовых настилов лаком отвозил их на грузовой тележке в отделение для сушки.
В течение второй смены в окрасочной кабине сухого типа № 2 производились работы по обработке деталей на лаконаливочной машине отделочниками изделий из древесины Т. и О. (работы выполнялись с использованием нитролака при помощи пневмопистолета). Т. покрывала детали лаком, О. их подавала, затем снимала и складывала уже покрытые лаком детали.
При большой загрузке окрасочной кабины № 1 произошло чрезмерное накопление компонентов лака в фильтрах, которое даже заблокировало некоторые участки фильтрующей поверхности. В заблокированном участке фильтра не происходит интенсивного воздухообмена, поэтому резко снизился теплоотвод из объема фильтра, что создало условие для аккумуляции тепла, возникновения и развития процесса химического самовозгорания. К 18:30 ситуация достигла критического уровня: появилось видимое задымление на поверхности картонного фильтра.
Б. сказал, что из фильтров окрасочной кабины № 1, в которой он работал, идет дым. В. оторвал кусок фильтра в том месте, где было задымление, и выбросил его из кабины. После этого он применил огнетушитель для ликвидации дымления оторванного куска фильтра и оставшейся части фильтра в окрасочной кабине. Попытка ликвидировать очаг тления к успеху не привела, задымление усилилось. В. вышел из кабины. Далее К. оторвал оставшуюся часть фильтра. В этот момент он услышал, как В. сказал Б. выключить вытяжную вентиляцию окрасочной кабины № 1.
После отключения вентилятора окрасочной кабины сухого типа № 1 в ее объем началось нагнетание топливно-воздушной смеси из аспирационной системы и окрасочной кабины сухого типа № 2. Обратное движение воздуха через волокнистый фильтр, сильно загрязненный компонентами лака, вызвало рост концентрации паров углеводородов в пространстве между волокнистым и картонным фильтрами. От очага тления произошло воспламенение смеси паров растворителя лака с воздухом с последующим дефлаграционным взрывом небольшой мощности, обусловленной небольшим объемом полости между фильтрами. После повреждения картонного фильтра пламя прорвалось в помещение участка окраски. Взрыв был небольшой мощности, о чем свидетельствуют незначительные повреждения К., находившегося в непосредственной близости к фильтрам ниже уровня выброса пламени.
Далее фронт пламени и высокотемпературные продукты взрыва распространялись по внутреннему объему аспирационной системы и окрасочной кабины сухого типа № 2. В местах скопления топливно-воздушной смеси во взрывоопасной концентрации происходили последующие локальные более мощные взрывы. В результате повреждения и разрушения отдельных участков воздуховодов аспирационной системы и конструктивных элементов окрасочной кабины сухого типа № 2 образовавшаяся ударная волна частично разрушила легко сбрасываемые конструкции и остекление мебельного цеха, а также получили термобарическое поражающее воздействие находящиеся поблизости работники.
Рядом с окрасочной кабиной № 1 в момент взрыва находились также Н. и Т. Увидев огонь, Т. взяла емкость с лаком и побежала в сторону лаконаливной машины, возле которой ее настиг взрыв.
Всех потерпевших доставили в учреждение здравоохранения.
Из материалов специального расследования
Согласно плану планово-предупредительного ремонта оборудования мебельного цеха предприятия планово-предупредительный ремонт окрасочных кабин мебельного цеха должен был быть произведен 13.09.2018. Вместе с тем документы, подтверждающие его проведение, отсутствовали.
В соответствии с руководством по эксплуатации окрасочных кабин сухого типа требовалось проводить техническое обслуживание элементов окрасочной кабины:
– проверять фильтры из картона сотового типа каждые 200 ч путем их снятия и прочистки посредством обдувания сжатым воздухом;
– проверять фильтр из стекловолокна, расположенный за фильтром из картона каждые 200 ч, для чего необходимо снять фильтрующие ячейки, формирующие фильтрующий мат из стекловолокна, заменить стекловолокно на стекловолокно с такими же характеристиками;
– проверять электровентиляторы каждые 1 000 ч, для чего необходимо выполнять следующие операции: отсоединить электрические кабели, открутить гайки на крепежном фланце, извлечь блок двигателя (операция должна выполняться двумя работниками), чистить лопасти во всех углублениях при помощи скребков, очистить внутреннюю часть каркаса скребком, вставить на место блок двигателя, закрутить гайки, соединить провода с зажимами двигателя;
– каждые 500 рабочих часов необходимо производить замену фронтальных воздушных фильтров из картона сотового типа.
Система планово-предупредительного ремонта предприятия не обеспечивает учет фактически отработанного времени оборудования, что не дает возможности определить сроки проведения планово-
предупредительного ремонта окрасочных кабин мебельного цеха и не обеспечивает их безопасную и технически правильную эксплуатацию.
В результате несчастного случая работники получили следующие повреждения здоровья:
– Б. и Т. – термические ожоги пламенем головы, шеи, туловища, конечностей, термоингаляционную травму II степени, ожог дыхательных путей, ожоговую болезнь, баротравму уха с перфорацией барабанной перепонки слева. 30.09.2018 Б. скончался;
– В. – термические ожоги головы, шеи, туловища, конечностей площадью 48 %, закрытую черепно-мозговую травму легкой степени, сотрясение головного мозга;
– К. – химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка;
– Н. – ушиб передней брюшной стенки, термический ожог правой кисти I–II степени;
– О. – ушиб мягких тканей левой поясничной области, ушиб грудной клетки слева.
Этиловый спирт в крови пострадавших не обнаружен.
Документ:
Межотраслевые общие правила по охране труда, утвержденные постановлением Минтруда и соцзащиты Республики Беларусь от 03.06.2003 № 70 (далее – Межотраслевые общие правила № 70).
Документ:
Межотраслевые правила по охране труда при выполнении окрасочных работ, утвержденные постановлением Минтруда и соцзащиты Республики Беларусь от 28.09.2012 № 104 (далее – Межотраслевые правила по охране труда при выполнении окрасочных работ № 104).
Документ:
Санитарные нормы и правила «Требования к условиям труда работающих и содержанию производственных объектов», утвержденные постановлением Минздрава Республики Беларусь от 08.07.2016 № 85 (далее – СанПиН № 85).
Документ:
Правила пожарной безопасности Республики Беларусь. ППБ Беларуси 01-2014, утвержденные постановлением МЧС Республики Беларусь от 14.03.2014 № 3 (далее – ППБ 01-2014).
Причины несчастного случая, установленные по результатам спецрасследования:
1) причиной воспламенения и последующего взрыва топливно-воздушной смеси явился процесс химического самовозгорания лакокрасочного материала (лака алкидно-уретанового ПФ-1120 BRAVA ALKID), находящегося в объеме пористого и волокнистого фильтров, установленных в окрасочной кабине сухого типа № 1, в результате неэффективной работы аспирационной системы;
2) перепланировка в мебельном цеху оборудования с отклонением от проекта в части установки окрасочной кабины сухого типа № 1 и № 2 вместо окрасочных кабин с водяной завесой с подключением к централизованной системе аспирации с изменением конструкций вентиляционных систем без согласования с организациями, выполнявшими проект, без проведения приемочных испытаний вентиляционных систем в соответствии с эксплуатационными документами организаций-изготовителей, ТНПА, чем нарушены требования пп. 85, 102 Межотраслевых общих правил № 70, пп. 12, 67 Межотраслевых правил по охране труда при выполнении окрасочных работ № 104, п. 58 СанПиН № 85, п. 138 ППБ 01-2014;
3) эксплуатация помещения мебельного цеха и окрасочных кабин сухого типа, не соответствующих проектной эксплуатационной документации, чем нарушены требования пп. 3, 9 Общих требований пожарной безопасности;
4) эксплуатация в помещении мебельного цеха окрасочных кабин сухого типа № 1 и № 2:
- установленных не в соответствии с проектной документацией с нарушением нормативов минимально необходимых отступов между ними, а также до смежных конструкций и оборудования, чем нарушены требования п. 7.104 СНБ 4.02.01-03, п. 104 Межотраслевых общих правил № 70;
- с отклонением от проекта при подключении их к централизованной системе вентиляции с изменением конструкций вентиляционных систем без согласования с организациями, выполнившими проект, без проведения приемочных, технических и гигиенических испытаний вентиляционных систем в соответствии с эксплуатационными документами организаций-изготовителей, ТНПА, без проведения лабораторного контроля, чем нарушены требования пп. 12, 67 Межотраслевых правил по охране труда при выполнении окрасочных работ № 104, пп. 83, 85, 102 Межотраслевых общих правил № 70, пп. 58, 59, 60, 61, 62, 63 СанПиН № 85, п. 138 ППБ 01-2014;
5) допуск к эксплуатации окрасочных кабин сухого типа № 1 и № 2 с измененными конструкциями (увеличена глубина рабочего пространства кабин, установлен металлокаркас, на котором закреплены металлические листы обшивки), чем нарушены требования п. 57 СанПиН № 85;
6) переход от применения лакокрасочных материалов на водной основе к использованию взрывоопасных лакокрасочных материалов без определения категории пожарной и взрывопожарной опасности помещений для окраски мебели и вентиляционных камер центральной системы аспирации без необходимого согласования с поставщиками оборудования, органами Госнадзора и проектными организациями в процессе эксплуатации объекта, что является нарушением пп. 17, 46 Межотраслевых правил по охране труда при выполнении окрасочных работ № 104, п. 869 Межотраслевых правил в лесной, деревообрабатывающей промышленности № 211/39, п. 7.99 СНБ 4.02.01-03, п. 85 Межотраслевых общих правил № 70;
7) использование лакокрасочных материалов на различной основе в окрасочной кабине сухого типа № 1 (нитроцеллюлозных и алкидно-уретановых лаков) и окрасочной кабине сухого типа № 2 (алкидно-уретановых лаков), чем нарушены требования п. 33 СанПиН № 92, п. 46 Межотраслевых правил по охране труда при выполнении окрасочных работ № 104, пп. 869, 870, 874 Межотраслевых правил в лесной, деревообрабатывающей промышленности № 211/39;
8) допуск к эксплуатации вентиляционной системы окрасочных кабин сухого типа № 1 и № 2, не оборудованной блокировкой, обеспечивающей подачу рабочих составов лакокрасочных материалов к распылению только при работающем вентиляционном агрегате, чем нарушены требования п. 40 Межотраслевых правил по охране труда при выполнении окрасочных работ № 104, пп. 56, 549 СанПиН № 85;
9) невыполнение графика планово-предупредительного ремонта (технического обслуживания) окрасочных кабин сухого типа № 1 и № 2, чем нарушены требования п. 83 Межотраслевых правил по охране труда при выполнении окрасочных работ № 104, п. 134 Межотраслевых общих правил № 70.
Документ:
Общие требования пожарной безопасности к содержанию и эксплуатации капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений и иных объектов, принадлежащих субъектам хозяйствования, утвержденные Декретом Президента Республики Беларусь от 23.11.2017 № 7 «О развитии предпринимательства» (далее – Общие требования пожарной безопасности).
Документ:
СНБ 4.02.01-03 «Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха», утвержденные приказом Минстройархитектуры Республики Беларусь от 30.12.2003 № 259 (далее – СНБ 4.02.01-03).
Документ:
Межотраслевые правила по охране труда в лесной, деревообрабатывающей промышленности и в лесном хозяйстве, утвержденные постановлением Минтруда и соцзащиты и Минлесхоза Республики Беларусь от 30.12.2008 № 211/39 (далее – Межотраслевые правила в лесной, деревообрабатывающей промышленности № 211/39).
Документ:
Санитарные нормы и правила «Требования к организациям, осуществляющим обработку древесины и производство изделий из дерева», утвержденные постановлением Минздрава Республики Беларусь от 25.07.2016 № 92 (далее – СанПиН № 92).
Лица, допустившие нарушение актов законодательства, ТНПА, ЛНПА:
1) главный инженер предприятия (исполнявший обязанности генерального директора в период с 03.05.2017 по 13.03.2018), допустивший перепланировку в мебельном цеху с отклонением от проекта в части установки окрасочных кабин сухого типа вместо окрасочных кабин с водяной завесой с подключением к централизованной системе аспирации без согласования с организациями, выполнившими проект, без проведения приемочных, технических и гигиенических испытаний вентиляционных систем в соответствии с эксплуатационными документами организации-изготовителя, ТНПА;
2) начальник мебельного цеха предприятия, который допустил:
– эксплуатацию помещения мебельного цеха и окрасочных кабин сухого типа, не соответствующих проектной эксплуатационной документации;
– переход от применения лакокрасочных материалов на водной основе к использованию взрывоопасных лакокрасочных материалов без определения категории пожарной и взрывопожарной опасности помещений для окраски мебели и вентиляционных камер центральной системы аспирации без необходимого согласования с поставщиками оборудования, органами Госнадзора и проектными организациями в процессе эксплуатации объекта;
– использование лакокрасочных материалов на различной основе в окрасочной кабине сухого типа № 1 (нитроцеллюлозных и алкидно-уретановых лаков) и окрасочной кабине сухого типа № 2 (алкидно-уретановых лаков);
– допуск к эксплуатации вентиляционной системы окрасочных кабин сухого типа № 1 и № 2, не оборудованной блокировкой, обеспечивающей подачу рабочих составов лакокрасочных материалов к распылению только при работающем вентиляционном агрегате;
3) главный механик предприятия (исполнявший с 14.03.2018 обязанности главного инженера), который не контролировал соблюдение норм и правил по охране труда, технологической дисциплины и выполнение графиков планово-предупредительного ремонта;
4) генеральный директор предприятия, допустивший эксплуатацию помещения мебельного цеха и окрасочных кабин сухого типа (вместо окрасочных кабин с водяной завесой), не соответствующих проектной эксплуатационной документации на них, чем не обеспечил соблюдение и контроль выполнения требований пожарной безопасности.
Справочно:
высоту помещения для вентиляционного оборудования следует предусматривать не менее чем на 0,8 м больше высоты оборудования, а также с учетом работы в нем грузоподъемных машин, но не менее 1,8 м от пола до низа выступающих конструкций перекрытий. В помещениях и на рабочих площадках ширину прохода между выступающими частями оборудования, а также между оборудованием и строительными конструкциями следует предусматривать не менее 0,7 м с учетом выполнения монтажных и ремонтных работ (п. 7.104 СНБ 4.02.01-03).
Важные выводы по результатам расследования
1. Разработка проекта вентиляционных систем для обеспечения воздухоудаления позволила бы избежать грубейших ошибок, допущенных при подключении окрасочных кабин к вентиляционной системе, а также определить границы пожаровзрывоопасной зоны окрасочных кабин сухого типа.
2. Если бы была произведена паспортизация существовавших на момент взрыва вентиляционных систем, то эксплуатация этих систем была бы запрещена. Кроме того, были бы известны фактические производительность и напор всех установленных вентиляторов. Как показывает практика, фактические значения могут быть ниже паспортных на 10–30 %.
3. Паспортизация вентиляционных систем позволила бы выявить недопустимо низкие значения скорости воздуха в рабочем проеме окрасочных кабин, т.е. была бы возможность принять меры по обеспечению эффективной и безопасной работы окрасочных кабин № 1 и № 2.
4. Выполнение анализа воздуха на рабочих местах во время производственного процесса позволило бы выявить недопустимо низкую эффективность воздухоудаления от окрасочных кабин, определить состав вредных веществ и необходимую скорость воздуха в рабочем проеме окрасочных кабин.
5. Технические паспорта наладки окрасочных кабин на проектные расходы воздуха или же акты о выполнении комплексного опробования от организации, выполнявшей поставку, монтаж и наладку окрасочных кабин, не позволили бы использовать эти кабины для работы с нитроцеллюлозными и алкидно-уретановыми лакокрасочными материалами.
6. Участок сборного воздуховода вентиляционной системы в районе присоединения к нему воздуховодов окрасочных кабин находился в области положительного избыточного давления. При отключении вентилятора одной из окрасочных кабин в эту кабину через присоединительный воздуховод происходило нагнетание воздушной смеси с аэрозолями и парами лакокрасочных материалов из работающей кабины № 2.
7. Окрасочная кабина сухого типа № 1 на участке отделки в мебельном цехе ООО «Ъ» была наиболее загруженной, фильтры не заменялись длительное время. При чистке фильтров удаляется только поверхностный лакокрасочный материал, а не проникший в их объем.
Павел Кравчинский, главный специалист отдела охраны труда
и государственной экспертизы комитета по труду,
занятости и социальной защите
Могилевского облисполкома
