Происшествие 1
25.06.2018 в 8:06 начальник котельно-теплового хозяйства УКП «Ж» М. сообщил по мобильному телефону начальнику участка тепловых сетей предприятия К. об аварии на тепловой сети горячего водоснабжения. Для выполнения работ по поиску повреждения тепловой сети горячего водоснабжения К. позвонил слесарю по обслуживанию тепловых сетей З. и электрогазосварщику Р. и попросил их выйти на работу в их выходной день.
В 8:20 З. и Р. прибыли на работу и получили задание от К. на поиск повреждения тепловой сети горячего водоснабжения. Старшим работником назначен З.
В 11:00 З. и Р. подошли к подземному люку тепловой камеры, расположенному вблизи 1-го корпуса жилого дома № 5. Р. встал напротив одной из проушин крышки подземного люка, а З. – на расстоянии 0,3 м от второй проушины крышки подземного люка, расположенной справа от электрогазосварщика Р.
Р. взял слесарный инструмент (монтажку), вставил его рабочей поверхностью в проушину крышки и стал приподнимать крышку подземного люка, приложив при этом усилие. Когда Р. приподнял крышку люка приблизительно на 0,15 м, З. наклонился вперед, чтобы под приподнятую крышку люка подложить деревянный брусок. В этот момент крышка люка соскочила с инструмента и упала, а инструмент из-за приложенного к нему усилия по инерции поднялся вверх и ударил по лицу З.
Из протокола опроса З. следует, что он не предполагал, что может получить травму лица.
Поскольку видимых повреждений у З. не было, и на удар инструментом в лицо он не жаловался, то З. и Р. продолжили поиск повреждения тепловой сети горячего водоснабжения. Спустя 2 ч на лице З. появилась опухоль. Р. сообщил о случившемся К. и на личном автомобиле отвез З. в больницу.
Медицинский диагноз повреждения здоровья З. – перелом скуло-орбитального комплекса справа. Этиловый спирт в крови потерпевшего не обнаружен.
Причины несчастного случая
По результатам специального расследования установлено, что причинами несчастного случая явились:
1) нарушение требований безопасности другим лицом (Р.): подъем крышки подземного люка тепловой камеры монтажкой на высоту 0,15 м, не убедившись в надежности зацепления крышки люка с монтажкой, – нарушены требования п. 5 Инструкции по охране труда для электрогазосварщика, подп. 2.10.2 п. 2.10 раздела «Организация и технология выполнения работ» технологической карты по выполнению обхода тепловых сетей (локальные документы);
2) нарушение потерпевшим требований ЛНПА по охране труда, выразившееся в подкладке деревянного бруска под крышку подземного люка тепловой камеры с небезопасного расстояния, наклонившись вперед на 50 градусов и находясь при этом на расстоянии 0,3 м от крышки люка, – нарушены требования подп. 5.2 п. 5 Инструкции по охране труда для слесаря по обслуживанию тепловых сетей, подп. 2.10.2 п. 2.10 раздела «Организация и технология выполнения работ» технологической карты по выполнению обхода тепловых сетей (локальные документы).
На УКП «Ж» разработана технологическая карта по выполнению обхода тепловых сетей. Р. и З. были ознакомлены с документом.
Согласно требованиям подп. 2.3.1 п. 2.3 раздела «Организация и технология выполнения работ» указанный вид работ выполняется бригадой, состоящей из двух работников, один из которых назначается старшим (работник Р-1), а второй помощником (работник Р-2).
В соответствии с требованием подп. 2.5.1 п. 2.5 раздела «Организация и технология выполнения работ» открывать и закрывать крышки подземных люков работник Р-2 должен специальными крючками длиной не менее 0,5 м, а в случае отсутствия специальных технологических отверстий – монтажкой. Работник Р-2 при помощи инструмента поднимает крышку на расстояние приблизительной 10 см, работник Р-2 должен убедиться в надежности зацепления крышки, после чего работник Р-1 с безопасного расстояния подкладывает брусок под крышку на расстоянии вытянутой руки и возвращает руку к телу.
Лицами, допустившими нарушение актов законодательства, ТНПА, ЛНПА, по результатам специального расследования признаны электрогазосварщик Р. и потерпевший З.
Происшествие 2
Намотчик рулонов 3-го разряда Ч. 13.08.2018 пришел на работу на вторую смену к 20:00 (продолжительность смены – 12 ч). В эту смену он работал в паре с намотчиком рулонов 4-го разряда Д. В начале смены Д. установил на пульте управления параметры на упаковку рулонов рубероида, сбоев оборудования не было. В какой-то момент Д. заметил, что произошел сбой установки рубероида на поддон. Чтобы подойти к транспортной ленте, которая ограждена сеткой, Д. открыл дверцу, сблокированную с пуском станка, и пошел поправлять ряды рубероида вручную, поднявшись на транспортную ленту. Ч. находился в это время возле пульта, с обратной стороны ограждения. Д. попросил закрыть дверцу и нажать кнопку, которая находится возле дверцы и моргает синим цветом. Ч. закрыл дверцу и нажал кнопку, снимая блокировку пуска станка. Д. находился в это время возле балки и, вытянув руки, вероятно, удерживал катушки рубероида от падения. При нажатии на кнопку прижим мгновенно поднялся вверх – и голова Д. оказалась зажата между двух балок. Ч., переключив пульт управления в ручной режим, пытался опустить балку, управляя переключателем в виде джойстика, но у него не получилось. Он позвал на помощь другого рабочего. Следом прибежали мастер смены Ю. и другие рабочие.
Ч. пояснил, что вышедший из зоны упаковки предыдущий поддон с рубероидом не был стянут упаковочной лентой, и они с Д. обвязывали его скотчем, чтобы ряды рубероида не упали. Вместе с тем о сбое работы оборудования мастеру смены Ю. ни он, ни Д. не сообщили
и пытались сами наладить работу оборудования. О том, что в зоне упаковки может произойти движение балки вверх, Ч. не предполагал.
Из объяснений мастера смены Ю. следует, что при сбое работы оборудования, в т.ч. в зоне формирования поддонов, намотчик рулонов Д. должен был перевести все переключатели на пульте управления в ручной режим, чтобы оборудование не продолжило работу в автоматическом режиме (так как заданная программа остается в памяти контроллера), и устранить неисправность. При невозможности устранения неисправности в работе оборудования необходимо сообщить мастеру.
Работник Д. от полученных травм скончался на месте. Этиловый спирт в его крови не обнаружен.
Причины несчастного случая
Документ:
Инструкция о порядке обучения, стажировки, инструктажа и проверки знаний работающих по вопросам охраны труда, утвержденная постановлением Минтруда и соцзащиты Республики Беларусь от 28.11.2008 № 175 (далее – Инструкция № 175).
Документ:
Межотраслевые общие правила по охране труда, утвержденные постановлением Минтруда и соцзащиты Республики Беларусь от 03.06.2003 № 70 (далее – Межотраслевые правила № 70).
По результатам специального расследования установлено, что причинами несчастного случая явились:
1) допуск к самостоятельной работе намотчиков рулонов Д. и Ч. без проведения внепланового инструктажа по охране труда по разработанной и утвержденной Инструкции по охране труда для намотчика рулонов производства рулонных материалов, в которой отражены требования по охране труда при выполнении работы на упаковочном оборудовании, устройстве удерживания рулонов, обвязочной машине, – нарушены требования п. 56 Инструкции № 175 и п. 99 Межотраслевых правил № 70;
2) нарушение другим лицом (Ч.) требований ЛНПА, выразившееся в несообщении непосредственному руководителю или любому другому должностному лицу о любом нарушении требований эксплуатации оборудования, безопасности и охраны труда, которые создали угрозу здоровью и жизни потерпевшему, а также в случае замеченных нарушений ненапоминании потерпевшему о необходимости применения безопасных методов и приемов труда, выполнения требований охраны труда, – нарушены требования рабочей инструкции намотчика рулонов (локальный документ);
3) нарушение потерпевшим Д. требований ЛНПА, выразившееся в устранении неисправностей при сбоях в работе оборудования в автоматическом режиме, находясь в зоне движущихся частей оборудования, не закончив цикл работы в ручном режиме, – нарушены требования рабочей инструкции намотчика рулонов (локальный документ).
Лицами, допустившими нарушение актов законодательства, ТНПА, ЛНПА, по результатам специального расследования признаны:
1) мастер смены Ю. Являясь лицом, ответственным за организацию и обеспечение безопасных условий и охраны труда, он допустил к самостоятельной работе намотчиков рулонов Д. и Ч. без проведения внепланового инструктажа по охране труда по разработанной и утвержденной Инструкции по охране труда для намотчика рулонов производства рулонных материалов;
2) намотчик рулонов Ч.;
3) потерпевший Д.
Происшествие 3
30.01.2018 в 8:00 мастер И. дал указание рабочему зеленого строительства Г. отправляться на объект, где Г. необходимо было загрузить древесину в прицеп. Кто из руководства давал задание на погрузку древесины с использованием экскаватора, Г. после происшествия не вспомнил.
Для ускорения погрузки древесины в прицеп Г. сообща с другими работниками решил использовать экскаватор. Обычно погрузка древесины производилась вручную. Г. в своих объяснениях пояснил,
что с проектом производства работ он ознакомлен. По какой причине он не расписался в нем, не помнит. При выполнении работ экскаватором никого в зоне работы обычно не было. Когда Г. обвязывал древесину тросом, ковш экскаватора был в опущенном положении. Когда машинист экскаватора М. передвигал ковш, он не видел Г.
Из объяснений машиниста экскаватора М. следует, что 30.01.2018 он прибыл на работу в 7:30. Получив путевой лист и пройдя освидетельствование, М. убыл на объект. По прибытии к месту работы он приступил к погрузке бревен на прицеп трактора. Кто давал указание на погрузку бревен с использованием экскаватора, он не знает. Данные работы он производил впервые. Приблизительно в 12:30 М. подъехал к очередному штабелю дров, где рабочие заводили тросы под штабель. Стрела экскаватора с ковшом была отведена в сторону. После команды кого-то из работников М. начал передвигать стрелу экскаватора и опускать ее. При опускании ковша экскаватора М. заметил человека под ковшом и в этот момент резко поднял стрелу вверх. После случившегося М. вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
Из объяснений мастера И. следует, что указаний на погрузку дров в прицеп с использованием экскаватора он не давал. Решение о погрузке дров в прицеп с использованием экскаватора рабочие приняли самостоятельно. О том, что дрова необходимо грузить вручную в прицеп, он знал, но не придал этому значения, так как в должности находится непродолжительное время. С проектом производства работ И. был ознакомлен.
Причины несчастного случая
По результатам специального расследования установлено, что причинами несчастного случая явились:
1) нарушение требований по охране труда другим работником (М.), выразившееся в выполнении работы экскаватором, при нахождении в радиусе действия экскаватора плюс 5 м потерпевшего, чем нарушены требования п. 27 Инструкции по охране труда для машиниста экскаватора (локальный документ);
2) недостатки в организации погрузочно-разгрузочных работ на объекте, выразившиеся:
– в их проведении с использованием экскаватора, а не вручную, – нарушены требования п. 4.3 технологической карты на удаление древесно-кустарниковой растительности с берм и откосов каналов мелиоративных систем, входящей в состав проекта производства работ на объекте, п. 4.19 ТКП 45-1.03-40-2006;
– допуске лица, ответственного за выполнение погрузочно-разгрузочных работ, и потерпевшего к их выполнению без ознакомления под роспись с проектом производства работ до начала производства работ, – нарушены требования п. 4.19 ТКП 45-1.03-40-2006.
Документ:
технический кодекс установившейся практики «Безопасность труда в строительстве. Строительное производство» ТКП 45-1.03-40-2006 (02250), утвержденный приказом Минстрой-архитектуры Республики Беларусь от 27.11.2006 № 334 (далее – ТКП 45-1.03-40-2006).
В ходе специального расследования установлено, что лицами, допустившими нарушение актов законодательства, ТНПА и ЛНПА, которые привели к несчастному случаю, признаны:
1) машинист экскаватора М. Он нарушил требования по охране труда, что выразилось в выполнении работы экскаватором при нахождении в радиусе действия экскаватора плюс 5 м потерпевшего;
2) директор предприятия, который неудовлетворительно организовал погрузочно-разгрузочные работы на объекте;
3) мастер И.
Павел Кравчинский, главный специалист отдела охраны труда
и государственной экспертизы комитета по труду,
занятости и социальной защите
Могилевского облисполкома
