В статье проанализирован несчастный случай на производстве, произошедший в организации «С» в апреле 2017 г., в результате которого работник получил тяжелую травму руки.
Обстоятельства несчастного случая
Справочно:
КТМ – кашировально-тиснильная машина.
Машинист линии по производству обоев 5-го разряда участка бумажных обоев (далее – машинист) 28 апреля 2017 г. прибыл на работу к 15:00. В 15:20 началась вторая смена, и мастер смены выдал машинисту и его напарнику сменное задание изготовить 4 620 трубок обоев на КТМ.
В процессе работы постоянно происходили разрывы обойного полотна. Поэтому машинист автоматически (нажимая на кнопку «Стоп» на пульте управления) останавливал КТМ и заправлял обойное полотно между валами тиснильного узла для его последующего автоматического склеивания. Напарник, находившийся на своем рабочем месте в начале машины, где он устанавливал на нее рулоны обойного полотна (основу для нижнего слоя обоев), во время обрывов полотна помогал машинисту придерживать оборванный край полотна и подавать на машину достаточное для заправки в тиснильный узел количество бумажного полотна.
Между 17:00 и 18:00 произошел очередной обрыв обойного полотна в тиснильном узле. Машинист нажал на пульте управления кнопку аварийной остановки, машина остановилась. Быстро подойдя к тиснильному узлу, он успел схватить оборванный край обойного полотна. Затем он позвал напарника и попросил его подержать этот край полотна, сам же в это время включил на пульте управления тумблер протяжки обойного полотна, при котором валы вращаются со скоростью 5 м/мин.
Вернувшись с пульта управления к тиснильному узлу машины, машинист попросил напарника подать на машину достаточное количество бумажного полотна для заправки в тиснильный узел. Сам он присел на корточки перед тиснильным узлом, принял бумажное полотно, подаваемое ему напарником, и двумя руками снизу вверх между тиснильными валами просунул часть обойного полотна. Затем он сдвинул защитный кожух привода тиснильного узла и, полагая, что концевые выключатели кожуха сработали и работа КТМ остановилась (в т.ч. перестали вращаться валы тиснильного узла), стал дальше левой рукой продвигать бумажное полотно снизу между валами, а правой рукой принимать сверху обойное полотно, проходящее между ними. При этом из-за конструктивной части КТМ (защитного ограждения тиснильного вала), которая заканчивается выше уровня головы машиниста, сидящего перед тиснильным узлом на корточках, ему не было видно, прекратилось ли вращение валов тиснильного узла при сдвиге защитного кожуха. Также он не обратил внимания, упираются ли пальцы его левой руки в защитное ограждение опасной зоны между тиснильными валами при продвижении им бумажного полотна.
В момент продвижения бумажного полотна снизу между тиснильными валами машинист почувствовал, как пальцы его левой руки стало тянуть вверх вместе с тиснильным валом. Он крикнул напарнику, чтобы тот остановил работу оборудования. Напарник нажал на кнопку аварийной остановки КТМ, к машинисту линии по производству обоев подошли работники участка и помогли перевязать травмированную конечность. Напарник также вызвал на место происшествия мастера участка, который организовал доставку потерпевшего в учреждение здравоохранения.
Заключение о тяжести производственной травмы учреждения здравоохранения от 02.05.2017: потерпевший получил травму с диагнозом «Размозжение левой кисти, сдавливание: полуциркулярная рвано-лоскутная рана ладони, открытый 3в смещенный перелом основания основной фаланги 5п, закрытый оскольчатый смещенный перелом головки основной фаланги 1п, закрытый перелом подголовчатый основной фаланги 4п с удовлетворительным состоянием отломков». Указанное повреждение относится к числу тяжелых производственных травм.
Результаты химико-токсикологического анализа наркологического диспансера от 02.05.2017: этиловый спирт в крови потерпевшего не обнаружен.
Причины несчастного случая
1. Невыполнение руководителями и специалистами обязанностей по охране труда.
2. Нарушение требований безопасности при эксплуатации оборудования.
3. Несовершенство, несоответствие технологического процесса требованиям по охране труда.
4. Недостаточный контроль со стороны должностного лица за соблюдением законодательства об охране труда.
5. Нарушение потерпевшим требований локальных нормативных актов по охране труда.
Справочно:
в организации функционирует сертифицированная система менеджмента качества в рамках которой разработан и утвержден СТП СМК 8.2.3-01-2015 «Контроль технологической дисциплины», введенный в действие приказом от 30.03.2015 № 176.
Справочно:
в организации функционирует технологический регламент ТР 10063-016-2010 «Производство обоев» (утвержден 14.07.2010). В ТР 10063-016-2010 «Производство обоев» определены возможные неполадки технологического процесса, их причины и способы устранения, в т.ч. определены возможные неполадки в технологическом процессе тиснения.
Справочно:
планирование ремонтных работ технологического оборудования осуществляется ежегодно на основании нормативов периодичности ремонта, определенных СТП СМК 6.3.0-01-2016 «Управление технологическим оборудованием» (введен в действие приказом от 29.08.2016 № 467).
Справочно:
составление годовых графиков ППР предусмотрено СТП СМК 6.3.0-01-2016 «Управление технологическим оборудованием», но данным документом не предусмотрены планово-предупредительные осмотры и ремонты электрической части технологического оборудования, в т.ч. КТМ.
Лица, допустившие нарушения
Документ:
Межотраслевые общие правила по охране труда, утвержденные постановлением Минтруда и соцзащиты Республики Беларусь от 03.06.2003 № 70 (далее – Межотраслевые правила по охране труда).
Документ:
ГОСТ 12.2.003-91 «Система стандартов безопасности труда. Оборудование производственное. Общие требования безопасности», введенный в действие в качестве государственного стандарта Республики Беларусь постановлением Госстандарта Республики Беларусь от 17.12.1992 № 3 (далее – ГОСТ 12.2.003-91).
Документ:
Типовое положение о службе охраны труда организации, утвержденное постановлением Минтруда и соцзащиты Республики Беларусь от 30.09.2013 № 98 (далее – Положение о службе охраны труда организации).
1. Главный инженер. Он не обеспечил правильную техническую эксплуатацию КТМ, а именно наличие в организации:
– эксплуатационных документов, акта ввода в эксплуатацию на КТМ;
– положения о Единой системе планово-предупредительных ремонтов оборудования.
Главный инженер не организовал проведение планово-предупредительных ремонтов электрической части КТМ.
Также он недостаточно контролировал результаты работы технического отдела, а именно не выявил неразработку техническим отделом нового технологического регламента по производству обоев.
Этим главный инженер нарушил требования п. 98 Межотраслевых правил по охране труда, п. 1.4 ГОСТ 12.2.003-91, пп. 3.3, 3.10, 3.13 должностной инструкции главного инженера № 515, утвержденной 02.03.2015.
2. Начальник технического отдела. Он не провел анализ эффективности действующих технологических процессов и не обеспечил соответствие технологического процесса производства бумажных обоев требованиям по охране труда, а именно:
– не предусмотрел в технологическом регламенте ТР 10063-016-2010 «Производство обоев» сведений о такой неполадке при тиснении, как обрыв обойного полотна, о причинах этой неполадки и конкретных способах ее устранения;
– не предусмотрел сведений о выполнении такой операции, как заправка обойного полотна между валами тиснильного узла, а также о взаимодействии двух машинистов линии по производству обоев во время выполнения работы на КТМ, в т.ч. при обрыве обойного полотна.
Также он не обеспечил качественную разработку СТП СМК 6.3.0-01-2016 «Управление технологическим оборудованием», а именно не предусмотрел сведения о периодичности осмотра электрической части КТМ.
Этим начальник технического отдела нарушил требования пп. 94, 134 Межотраслевых правил по охране труда, пп. 3.8, 3.5 должностной инструкции начальника технического отдела № 456, утвержденной 06.08.2014.
3. Главный механик. Он не обеспечил правильную техническую эксплуатацию КТМ, а именно организовал разработку графиков ППР без учета эксплуатационных документов на указанное оборудование и не принял меры по обеспечению наличия эксплуатационных документов на КТМ, а также положения о Единой системе планово-предупредительных ремонтов оборудования.
Этим главный механик нарушил требования п. 3.2 должностной инструкции главного механика № 837, утвержденной 21.03.2016.
4. Начальник отдела охраны труда. Он осуществлял недостаточный контроль за соблюдением законодательства об охране труда, а именно не выявил при проведении контроля в цехе на участке бумажных обоев отсутствие:
– сведений в технологическом регламенте ТР 10063-016-2010 «Производство обоев» о такой неполадке при тиснении, как обрыв обойного полотна, о причинах этой неполадки и конкретных способах ее устранения;
– сведений о выполнении заправки обойного полотна между валами тиснильного узла, а также о взаимодействии двух машинистов линии по производству обоев во время выполнения работы на КТМ, в т.ч. при обрыве обойного полотна;
– сведений в СТП СМК 6.3.0-01-2016 «Управление технологическим оборудованием» о периодичности осмотра электрической части КТМ;
– отсутствия эксплуатационных документов на КТМ;
– в организации положения о Единой системе планово-предупредительных ремонтов оборудования.
Этим начальник отдела охраны труда нарушил требования пп. 10, 11.1, 11.8, 11.11 Положения о службе охраны труда организации, п. 3.2 должностной инструкции начальника отдела охраны труда № 867, утвержденной 31.03.2016.
5. Начальник цеха. Он проводил недостаточную работу по совершенствованию технологии производства, а именно не выявил при проведении ежемесячного контроля за состоянием охраны труда в цехе на участке бумажных обоев отсутствие:
– сведений в технологическом регламенте ТР 10063-016-2010 «Производство обоев» о такой неполадке при тиснении, как обрыв обойного полотна, о причинах этой неполадки и конкретных способах ее устранения;
– сведений о выполнении заправки обойного полотна между валами тиснильного узла, а также о взаимодействии двух машинистов линии по производству обоев во время выполнения работы на КТМ, в т.ч. при обрыве обойного полотна;
– сведений в СТП СМК 6.3.0-01-2016 «Управление технологическим оборудованием» о периодичности осмотра электрической части КТМ.
Этим начальник цеха нарушил требования п. 3.5 должностной инструкции начальника цеха № 1029, утвержденной 31.10.2016.
6. Старший мастер участка бумажных обоев. Он не осуществил постоянный контроль за соблюдением потерпевшим требований технологического регламента ТР 10063-016-2010 «Производство обоев», инструкции по охране труда для машиниста линии по производству обоев № 01-03, а именно допустил заправку потерпевшим бумажного полотна при невыключенном технологическом оборудовании и невыполнение им работы, связанной с приемкой смены и ведением журнала повседневного контроля соблюдения технологической дисциплины и передачи смен для КТМ (бумага-основа для верхнего слоя обоев).
Этим старший мастер участка бумажных обоев нарушил требования п. 3.23 должностной инструкции старшего мастера участка № 772, утвержденной 02.08.2015.
7. Машинист линии по производству обоев. Он заправлял бумажное полотно при невыключенном технологическом оборудовании; не убедился перед началом работы в наличии и исправности защитного ограждения опасной зоны между тиснильными валами, а также концевых выключателей защитного кожуха привода тиснильного узла КТМ; не выполнил работы, связанные с приемкой смены, а именно 28 апреля 2017 г. при приемке смены не произвел запись в журнале повседневного контроля соблюдения технологической дисциплины и передачи смен для КТМ (бумага-основа для верхнего слоя обоев).
Этим машинист линии по производству обоев нарушил требования пп. 2.3, 2.3.1 технологического регламента ТР 10063-016-2010 «Производство обоев», п. 35 инструкции по охране труда для машиниста линии по производству обоев № 01-03, пп. 1.6, 1.8 рабочей инструкции машиниста линии по производству обоев № 985, утвержденной 06.10.2016.
Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению подобных происшествий
Директор организации обязан:
1) обстоятельства и причины несчастного случая обсудить на собрании трудового коллектива;
2) машинистам линии по производству обоев провести внеплановый инструктаж по охране труда;
3) машинистам линии по производству обоев провести внеочередную проверку знаний по вопросам охраны труда;
4) пересмотреть технологический регламент ТР 10063-016-2010 «Производство обоев»;
5) пересмотреть СТП СМК 6.3.0-01-2016 «Управление технологическим оборудованием»;
6) обеспечить наличие эксплуатационных документов на КТМ;
7) организовать проведение внеочередной проверки знаний по вопросам охраны труда у руководителей и специалистов организации, допустивших нарушения законодательства об охране труда, приведшие к данному несчастному случаю, а также у всех работников отдела охраны труда организации в соответствующих комиссиях для проверки знаний по вопросам охраны труда;
8) издать приказ о мероприятиях по устранению причин несчастного случая.
Выводы
Несчастный случай с потерпевшим оформлен актом о несчастном случае на производстве от 05.07.2017 № 1 (форма Н-1), учтен в организации «С» и подлежит включению в государственную статистическую отчетность.
За нарушения законодательства об охране труда, повлекшие данный несчастный случай с тяжелым исходом, Департамент государственной инспекции труда Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь привлек к административной ответственности в виде штрафов:
‒ главного инженера ‒ 20 базовых величин;
‒ начальника технического отдела ‒ 20 базовых величин;
‒ главного механика ‒ 15 базовых величин;
‒ начальника отдела охраны труда ‒ 15 базовых величин;
‒ начальника цеха ‒ 15 базовых величин;
‒ старшего мастера участка бумажных обоев ‒ 10 базовых величин;
‒ машиниста линии по производству обоев ‒ 10 базовых величин.
Данным лицам внутри организации «С» были объявлены выговоры.
Степень вины потерпевшего от несчастного случая на производстве не определялась.
По результатам специального расследования несчастного случая прошло совещание с должностными лицами организации.
Элла Горюнова, ведущий инженер по охране труда ОАО «Управляющая компания холдинга «Белорусские обои»
